¿Enseñar más o escuchar primero?

El giro que necesita el acompañamiento familiar

INTRODUCCIÓN

Cuando un familiar vive con una enfermedad crónica no transmisible, quien lo acompaña suele reaccionar con el mismo instinto: explicar, corregir y repetir la indicación médica hasta que se cumpla. Puesto que no realicé una intervención familiar propia durante el primer semestre, elaboro este ensayo a partir de guías de facilitador compartidas por compañeros de sección, quienes trabajaron el manejo de enfermedades como la diabetes mellitus tipo 2 con sus propios familiares. Al revisar esas experiencias, sostengo que ese instinto de «enseñar más» parte de un supuesto equivocado, al que la literatura sobre entrevista motivacional llama modelo de déficit: la idea de que a la persona le falta información o disciplina y de que basta con proporcionársela desde fuera para que su conducta cambie (1).

La pregunta no es menor. Una revisión sistemática con metaanálisis estimó que solo el 59 % de los pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles en población colombiana cumple su tratamiento farmacológico, y que en la hipertensión arterial la cifra baja a 51 % (2). Si cerca de la mitad de los pacientes no sigue sus indicaciones, el modo en que la familia acompaña deja de ser un detalle y se convierte en un factor que puede favorecer o entorpecer el control de la enfermedad.

Frente a ese modelo, sostengo que una intervención familiar solo mejora cuando pasa de un rol docente —que inserta conocimiento— a un rol evocador, que primero escucha y extrae la motivación, las creencias y los recursos que el propio familiar ya posee, y recién después ofrece la información que haga falta, adaptada a esa persona concreta (1). Esta tesis no descarta el valor de informar, pero invierte su orden y su lugar dentro de la relación de cuidado.

Para desarrollar esta postura, en primer lugar identifico el patrón del modelo de déficit en las intervenciones revisadas; en segundo lugar, explico en qué consiste el giro hacia un modelo evocador y por qué resulta más efectivo para la adherencia terapéutica; en tercer lugar, propongo cambios concretos que podrían aplicarse a cualquier acompañamiento familiar de una enfermedad crónica no transmisible; y, finalmente, preciso el contexto en el que esta propuesta es válida.

DESARROLLO

Las intervenciones revisadas comparten un mismo punto de partida: sesiones estructuradas alrededor de una guía de facilitador, centradas en explicar la enfermedad, elaborar horarios de medicación y proponer actividades prácticas, como la preparación de comidas bajas en azúcar. Este último elemento es valioso, porque acerca el conocimiento clínico a una acción cotidiana concreta y no lo deja solo en el plano teórico; de hecho, una revisión sistemática concluye que las intervenciones educativas que combinan varios componentes y cuentan con el vínculo familiar son las más efectivas (3). Sin embargo, en más de un caso el propio relato reconoce que quien facilitaba las sesiones ocupó casi todo el espacio de la conversación explicando e instruyendo, mientras el familiar con la enfermedad participaba de forma pasiva, sin que se exploraran a fondo sus temores, sus creencias o las razones por las que en ciertos momentos abandonaba el tratamiento.

Esa dinámica corresponde a lo que Miller y Rollnick describen como el espíritu del docere: una relación en la que quien acompaña asume el lugar de experto que «tiene lo que el otro necesita» y se lo transmite, bajo la premisa oculta de que el familiar carece de motivación propia (1). Los mismos autores advierten que esa premisa es útil para reparar un objeto, pero insuficiente para acompañar un cambio de conducta humano, porque ignora que la persona ya trae consigo razones y recursos para cuidarse, aunque convivan con razones para no hacerlo. La revisión de la evidencia en atención primaria apunta en la misma dirección: define la entrevista motivacional como un método para ayudar al paciente a resolver su ambivalencia e identificar sus propias motivaciones, en lugar de corregirlo o repetirle instrucciones (4). Cuando la comunicación familiar se apoya solo en corregir, es fácil que el paciente oculte sus dificultades reales por temor al reproche y que la relación termine pareciéndose más a la de un supervisor que a la de un aliado.

Frente al docere, el modelo evocador (educere) propone extraer antes que insertar: la pregunta deja de ser «¿qué le falta saber a mi familiar?» para volverse «¿qué sabe ya?, ¿qué ha intentado ya?, ¿qué le importa ya, que yo no he escuchado?» (1). Esta lógica se sostiene en un hallazgo central de la entrevista motivacional: cuando una persona logra resolver por sí misma la ambivalencia entre sus razones a favor y en contra del cambio, actúa con mayor autonomía y sostenibilidad que cuando el cambio le es impuesto desde fuera (1,4). Aplicado a la diabetes, un estudio con pacientes con diabetes mellitus tipo 2 encontró que siete de los once participantes que recibieron seis sesiones de entrevista motivacional —basada en escucha activa y preguntas abiertas, en lugar de discursos directivos— mejoraron su adherencia terapéutica y redujeron significativamente su glucosa (5). Además, la revisión de metaanálisis citada concluye que los efectos de este enfoque son pequeños pero positivos y aumentan con el número de sesiones (4), lo que sugiere que su valor no está en una conversación aislada, sino en un estilo sostenido de acompañamiento.

A partir de este contraste, propongo cuatro cambios concretos, aplicables tanto a las intervenciones revisadas como a cualquier acompañamiento familiar de una enfermedad crónica no transmisible. Primero, cambiar la pregunta interna de «¿qué le falta saber?» a «¿qué ya sabe, siente o ha intentado, que yo no he explorado?», y dedicar tiempo a escuchar antes de indicar. Segundo, en vez de exponer argumentos a favor del cambio, preguntar por los del propio familiar: qué ganaría si mejora su salud o qué le ayudaría a sostener el tratamiento, aunque sea de forma parcial. Tercero, nombrar la ambivalencia sin urgencia de resolverla con un discurso —reconocer que, por un lado, siente cierta resistencia y, por otro, también tiene razones para cuidarse— en vez de forzar una conclusión. Cuarto, adaptar cualquier información que finalmente se ofrezca a las creencias y capacidades reales de esa persona, y negociar junto con ella metas pequeñas y sostenibles, como integrar el medicamento a un hábito ya establecido, en lugar de proponer cambios amplios difíciles de mantener (1,3).

Estas recomendaciones tienen un alcance definido. Son válidas para enfermedades crónicas no transmisibles cuyo control depende de hábitos diarios —como la diabetes tipo 2 o la hipertensión— y para familiares adultos que conservan su capacidad de decidir. No sustituyen la indicación del médico ni se aplican a situaciones de urgencia o a personas con deterioro cognitivo, en las que la familia debe intervenir de forma directa y buscar ayuda profesional.

CONCLUSIÓN

En síntesis, este ensayo identificó en las intervenciones revisadas el patrón del modelo de déficit, explicó el giro hacia un modelo evocador y propuso cuatro cambios concretos para el acompañamiento familiar. Las intervenciones muestran que acercar el conocimiento clínico a una práctica concreta es un acierto, pero que mantener un rol predominantemente docente —centrado en explicar, corregir y repetir— limita el compromiso real del familiar con su tratamiento. El modelo evocador de la entrevista motivacional ofrece una alternativa consistente: no se trata de informar menos, sino de invertir el orden y el lugar de esa información, escuchando primero qué sabe, qué siente y qué puede sostener la persona antes de añadir cualquier indicación. Cambiar la pregunta interna, indagar por las razones propias del familiar, nombrar su ambivalencia sin apuro y construir junto con él metas realistas son ajustes sencillos que, según la evidencia revisada, resultan más prometedores que la sola transmisión de datos. En definitiva, mejorar una intervención educativa familiar exige menos la lógica de enseñar y más la de escuchar lo que el propio familiar ya sabe, quiere y puede.

REFERENCIAS

1. Miller WR, Rollnick S. La entrevista motivacional: ayudar a las personas a cambiar. 3.ª ed. Asensio Fernández M, traductora. Barcelona: Paidós; 2015. Disponible en: http://www.codajic.org/sites/default/files/Entrevista%20Motivacional.pdf

   
   

2. Cáceres C, Lora AJ, Villabona SJ, Rocha MC, Camacho PA. Cumplimiento del tratamiento farmacológico en enfermedades crónicas no transmisibles en la población colombiana: revisión sistemática y metaanálisis. Biomédica [Internet]. 2023 [citado 2 nov 2026];43(Supl. 3):51-65. Disponible en: https://doi.org/10.7705/biomedica.7077

   
   

3. Menor Rodríguez MJ, Aguilar Cordero MJ, Mur Villar N, Santana Mur C. Efectividad de las intervenciones educativas para la atención de la salud: revisión sistemática. Medisur [Internet]. 2017 [citado 31 oct 2026];15(1):71-84. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/medisur/msu-2017/msu171k.pdf   

   
   

   Bóveda Fontán J, Pérula de Torres LA, Campiñez Navarro M, Bosch Fontcuberta JM, Barragán Brun N, Prados Castillejo JA. Evidencia actual de la entrevista motivacional en el abordaje de los problemas de salud en atención primaria. Aten Primaria [Internet]. 2013 [citado 2 nov 2026];45(9):486-95. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2013.01.014   

   
   

4. García Cedillo I, Morales Antúnez BV. Eficacia de la entrevista motivacional para promover la adherencia terapéutica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Univ Psychol [Internet]. 2015 [citado 2 nov 2026];14(2):511-22. Disponible en: https://doi.org/10.11144/Javeriana.upsy14-2.eemp