¿Corregir o despertar? Cómo acompañar a un familiar para que se comprometa con su tratamiento

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades crónicas no transmisibles, como la diabetes o la hipertensión arterial, representan un desafío continuo en el área de la salud, ya que la efectividad del tratamiento no depende solo de la prescripción médica, sino también de que el paciente lo sostenga en su rutina diaria. La Organización Mundial de la Salud estima que, en los países desarrollados, solo alrededor del 50 % de los pacientes con enfermedades crónicas cumple su tratamiento a largo plazo (2), y una revisión sistemática con metaanálisis en población colombiana encontró una adherencia global de apenas 59 % (3).

Estas cifras le dan a la pregunta que guía este ensayo una importancia práctica: si cerca de la mitad de los pacientes no sigue su tratamiento, la familia, que es su entorno más cercano, puede convertirse en un apoyo decisivo o, por el contrario, en una fuente de presión. A menudo, las intervenciones educativas realizadas en el núcleo familiar fracasan o se estancan porque se hacen de manera prescriptiva y fiscalizadora, basadas en la repetición de instrucciones y en señalar sin cesar los errores o descuidos del enfermo (1). Dado este contexto, es muy importante revisar cómo apoyamos y enseñamos a un ser querido cuando están en juego su salud y su bienestar.

El propósito de este ensayo es proponer cómo mejorar la intervención educativa familiar para favorecer la adherencia al tratamiento de una enfermedad crónica no transmisible. Sostengo que, para lograrlo, es necesario dejar de lado el enfoque tradicional basado en la corrección y adoptar, en su lugar, el espíritu de la entrevista motivacional, que consiste en evocar y activar las motivaciones y los recursos que el familiar ya tiene dentro de sí (1). En definitiva, el éxito del acompañamiento no está en enseñar o corregir fallos desde una posición de superioridad, sino en considerar al ser querido como el verdadero experto de su propia vida y trabajar juntos para despertar las razones de cambio que están dentro de él.

Para desarrollar esta tesis, en primer lugar contrasto el modelo de déficit con el espíritu de evocación; en segundo lugar, explico por qué este cambio influye en la adherencia y cómo se aplicaría en el caso de un familiar con diabetes o hipertensión; en tercer lugar, preciso el contexto en el que esta propuesta es válida; y, finalmente, respondo a la objeción de quienes consideran que una enfermedad de riesgo exige una intervención directiva.

DESARROLLO

El manejo tradicional de los cambios de conducta en los pacientes se ha basado en un enfoque directivo que busca corregir lo que se considera incorrecto. Miller y Rollnick denominan a este enfoque modelo de déficit: las intervenciones comunes parten de la idea de que a la persona le falta algo importante —conocimiento, diagnóstico, sabiduría o habilidades para manejar situaciones— y de que el educador tiene la tarea de proporcionárselo (1). El mensaje implícito de esta actitud es «Yo tengo lo que necesitas y te lo voy a dar», un enfoque que pone el énfasis en encontrar las carencias y resolverlas a través de la experiencia de personas externas. Etimológicamente, este enfoque se relaciona con el verbo latino docere (‘enseñar’), del que provienen términos como doctrina, docente o adoctrinar; su método equivale a dar una clase magistral: abrir la mente del sujeto, introducir información y volver a cerrarla. Por el contrario, la entrevista motivacional se basa en el espíritu de evocación, asociado al verbo educere (‘sacar, extraer’), como quien extrae agua de un pozo de sabiduría. Desde esta perspectiva, el mensaje implícito se convierte en «Tienes lo que necesitas y, juntos, lo encontraremos», pues se parte de la idea de que la persona ya cuenta con las fortalezas necesarias y de que el papel de la educación consiste en ayudar a recordarlas y ponerlas en acción (1).

Esta diferencia conceptual ayuda a entender la relación de causa y efecto entre el estilo de la intervención familiar y la adherencia al tratamiento. Una razón frecuente por la que un paciente abandona o rechaza su tratamiento es el uso de una estrategia que da órdenes: cuando la familia adopta la postura de vigilar y señalar carencias, el resultado suele ser una mayor resistencia, pasividad o frustración del ser querido (1). Si la familia actúa como un técnico que repara un automóvil, le quita al paciente su sentido de independencia y hace que sienta que el tratamiento es algo que se le impone desde afuera. En cambio, cuando la intervención parte del espíritu de evocación, el efecto es distinto: al enfocarse en sus cualidades positivas y reconocer que la persona actúa por buenas razones, se la ayuda a resolver su ambivalencia frente a la enfermedad. Una vez que el paciente resuelve esa duda o conflicto interno, normalmente decide por sí mismo y actúa sin necesidad de que alguien lo supervise o le dé permiso (1).

Esta propuesta se fundamenta en que las personas que dudan ante un tratamiento crónico a largo plazo tienen, al mismo tiempo, razones para cambiar y motivos para mantener sus hábitos actuales. De esta premisa se desprenden dos ideas esenciales: en primer lugar, los argumentos a favor del cambio que expresa el propio paciente le resultan mucho más persuasivos que cualquier reprimenda o consejo que se le dé desde afuera; en segundo lugar, el rol del educador familiar no es imponer ideas externas, sino escuchar para despertar y fortalecer las motivaciones positivas que ya están presentes (1). La evidencia respalda esta orientación, aunque con matices: una revisión de metaanálisis en atención primaria concluye que la entrevista motivacional produce efectos pequeños pero positivos sobre diversas conductas de salud, y que estos son mayores cuando se mantiene durante varias sesiones (5). Asimismo, en un estudio con pacientes con diabetes mellitus tipo 2, siete de los once participantes que recibieron sesiones de entrevista motivacional mejoraron su nivel de adherencia terapéutica y redujeron significativamente su glucosa, mientras que en el grupo de control solo uno mejoró (6).

Para mostrar cómo se aplica esta reestructuración, piénsese en el caso de un familiar cercano diagnosticado con una enfermedad crónica no transmisible, como la diabetes o la hipertensión. Una intervención basada en el modelo tradicional (docere) se enfocaría en corregir sus descuidos, darle sermones sobre los riesgos de la enfermedad e introducir información de forma autoritaria. En cambio, una intervención guiada por la evocación (educere) cambiaría el rumbo de la conversación: haría preguntas abiertas que inviten al familiar a expresar sus deseos personales de bienestar y a recordar cómo superó problemas de salud en el pasado. Esto activa la sabiduría interna de la persona y la ayuda a comprometerse con su tratamiento (1). Además, involucrar a la familia no es un detalle menor: una revisión sistemática encontró que las intervenciones educativas que cuentan con el vínculo familiar son altamente efectivas para generar cambios en el estilo de vida (4).

Conviene precisar el contexto en el que esta tesis es válida. La propuesta se aplica a enfermedades crónicas no transmisibles cuyo control depende de conductas cotidianas sostenidas —tomar la medicación, cuidar la alimentación, realizar actividad física— y a familiares adultos capaces de tomar sus propias decisiones. No pretende reemplazar la indicación médica ni sirve para situaciones de urgencia, como una descompensación aguda, ni para personas con un deterioro cognitivo que les impida decidir por sí mismas; en esos casos, la familia sí debe actuar de forma directa y buscar atención profesional.

No obstante, en el ámbito de la salud surge con frecuencia una controversia frente a esta postura. Quienes sostienen una perspectiva opuesta afirman que, ante enfermedades crónicas no transmisibles que conllevan riesgos vitales, la intervención educativa debe ser muy directiva y prescriptiva, porque el paciente carece de conocimientos técnicos y requiere la corrección constante de la familia. Si bien existe un tiempo y un lugar para enseñar información, este argumento no es correcto, porque confunde la transmisión de datos con el proceso de cambio personal. Como señalan Miller y Rollnick, el modelo de déficit es adecuado para reparar un automóvil o tratar una infección, pero no resulta útil cuando se trata de hacer cambios personales (1). Acumular datos o establecer reglas no elimina la ambivalencia ni asegura que el paciente incorpore el tratamiento a su vida diaria. Por ello, la adherencia a largo plazo no se logra imponiendo la doctrina familiar sobre la conducta del paciente, sino ayudando al ser querido a encontrar por sí mismo las razones para cuidarse; solo cuando la persona se convence a sí misma alcanza un verdadero compromiso con la terapia.

CONCLUSIÓN

En resumen, este ensayo ha contrastado dos formas de acompañar a un familiar con una enfermedad crónica no transmisible: la enseñanza tradicional (docere), que restringe la autonomía del paciente y genera resistencia, y la evocación (educere), que llega a su conocimiento interno y activa sus propios recursos y deseos de cambiar. También ha mostrado que la evidencia, aunque modesta, favorece este segundo enfoque, y que su validez se limita a adultos con capacidad de decisión y a situaciones que no sean de urgencia.

REFERENCIAS

1. Miller WR, Rollnick S. La entrevista motivacional: ayudar a las personas a cambiar. 3.ª ed. Asensio Fernández M, traductora. Barcelona: Paidós; 2015. Disponible en:https://prststorage.blob.core.windows.net/library/8294e2ad-ad4a-4e61-8416-7e9541ae99c7.pdf

   
   

2. Chaudri NA. Adherence to long-term therapies evidence for action. Ann Saudi Med. 2004;24(3):221–2. doi: 10.5144/0256-4947.2004.221. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6147925/pdf/asm-3-221.pdf 

   
   

3. Cáceres C, Lora AJ, Villabona SJ, Rocha MC, Camacho PA. Cumplimiento del tratamiento farmacológico en enfermedades crónicas no transmisibles en la población colombiana: revisión systematic y metaanálisis. Biomédica. 2023;43(Supl 3):51-65. doi: 10.7705/biomedica.7077. Disponible en: https://revistabiomedica.org/index.php/biomedica/article/view/7077

   
   

4. Menor Rodríguez MJ, Aguilar Cordero MJ, Mur Villar N, Santana Mur C. Efectividad de las intervenciones educativas para la atención de la salud: revisión sistemática. Medisur [Internet]. 2017 [citado 31 oct 2026];15(1):71-84. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/medisur/msu-2017/msu171k.pdf

   
   

5. Bóveda Fontán J, Pérula de Torres LA, Campiñez Navarro M, Bosch Fontcuberta JM, Barragán Brun N, Prados Castillejo JA. Evidencia actual de la entrevista motivacional en el abordaje de los problemas de salud en atención primaria. Aten Primaria. 2013;45(9):486-95. doi: 10.1016/j.aprim.2013.01.014. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2013.01.014

   
   

6. García Cedillo I, Morales Antúnez BV. Eficacia de la entrevista motivacional para promover la adherencia terapéutica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Univ Psychol. 2015;14(2):511-22. doi: 10.11144/Javeriana.upsy14-2.eemp. Disponible en: https://revistas.javeriana.edu.co/index.php/revPsycho/article/view/6703/12123